I. Chẩn đoán, đánh giá và tiên lượng bệnh
1. Khuyến cáo xét nghiệm phân để loại trừ Clostridioides difficile ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc Viêm loét đại trực tràng chảy máu (khuyến cáo mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng rất thấp).
2. Không khuyến cáo xét nghiệm kháng thể trong huyết thanh để xác định hoặc loại trừ chẩn đoán Viêm loét đại trực tràng chảy máu (khuyến cáo mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng rất thấp).
3. Không khuyến cáo xét nghiệm kháng thể huyết thanh để tiên lượng bệnh (khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng rất thấp).
II. Mục tiêu quản lý
1. Mục tiêu điều trị: lành tổn thương niêm mạc (điểm nội soi Mayo 0 hoặc 1),bệnh ổn định mà không phụ thuộccorticoid, ngăn ngừa nhập viện, phẫu thuật (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp).
2. Khuyến cáoxét nghiệm Calprotectin trong phân thay thế cho nội soi khi nội soi không khả thi hoặc không có sẵn để đánh giá lành niêm mạc (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng rất thấp).
III. Điều trị viêm loét đại trực tràng chảy máu giai đoạn hoạt độngmức độ nhẹ.
1. Tổn thương tại trực tràng, khuyến cáo điều trị bằng 5-ASA đường trực tràng với liều 1 g/ngày (khuyến cáo mạnh mẽ, bằng chứng chất lượng cao).
2. Tổn thương tới đại tràng trái, khuyến cáo ưu tiên dùng 5-ASA thụt trực tràng liều ít nhất 1g/ngày hơn làcorticoid trực tràng (khuyến cáo mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng trung bình).
3. Tổn thương tới đại tràng trái, ưu tiênthụt 5-ASA trựctràng với liều ít nhất 1 g/ngày kết hợp với 5-ASA uống với liều ít nhất2 g/ngày hơn là dùng 5-ASA đường uống đơn thuần(khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp).
4. Tổn thương tới đại tràng trái không dung nạp hoặc không đáp ứng với 5-ASA uống và đặt trực tràng ở liều lượng thích hợp (uống ít nhất 2 g/ngày và đặt trực tràng ít nhất 1 g/ngày), khuyến cáo uống Budesonide MMX 9 mg/ngày để điều trị (khuyến cáo mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng trung bình).
5. Tổn thương toàn bộđại tràng, khuyến cáo uống 5-ASA với liều ít nhất 2 g/ngày (khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng trung bình).
6. Viêm loét đại trực tràng chảy máu ở bất kỳ mức độ nào không đáp ứng với liệu pháp 5-ASA, khuyến cáo dùng corticosteroid đường uống để điều trị (khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng thấp).
7. Những bệnh nhân không đáp ứng với 5-ASA liều lượng thích hợp (ít nhất 2 g/ngày 5-ASA uống và/hoặc ít nhất 1 g/ngày 5-ASA trực tràng),không khuyến cáo dùng 5-ASA công thức khác để điều trị. Xem xét các thuốc điều trị khác (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp).
8. Với thể nhẹ,liều thấp 5-ASA (2–2,4 g/ngày) so với liều cao hơn (4,8 g/ngày) không khác biệt về tỷ lệ thuyên giảm bệnh, khuyến cáo dùng liều thấp (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng rất thấp).
9. Viêm loét đại trực tràng chảy máu giai đoạn hoạt động thể nhẹ đến trung bình không đáp ứng với 5-ASA đường uống, khuyến cáo bổ sung Budesonide MMX 9 mg/ngày(khuyến cáo mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng trung bình).
10. Những bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu giai đoạn hoạt động mức độ nhẹ đến trung bình điều trị bằng 5-ASA, có thể uống một lần mỗi ngày, hoặc nhiều lần dựa trên mong muốn của bệnh nhân để tối ưu hóa sự tuân thủ, vì hiệu quả và độ an toàn không khác nhau (khuyến cáo mạnh mẽ, bằng chứng chất lượng trung bình).
IV. Điều trị duy trì viêm loét đại trực tràng chảy máu mức độnhẹ giai đoạn ổn định.
1. Tổn thương tại trực tràng khuyến cáo dùng 5-ASA trực tràng với liều 1 g/ngày (khuyến cáo mạnh, chất lượng của bằng chứng trung bình).
2. Tổn thương tới đại tràng trái hoặc rộng hơn khuyến cáo 5-ASA đường uống (ít nhất 2 g/ngày) (khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng trung bình).
3. Không khuyến cáo dùng corticoid đường toàn thân để điều trị duy trì (khuyến cáo mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng trung bình).
V. Điều trị viêm loét đại trực tràng chảy máu giai đoạn hoạt động mức độ trung bình đến nặng.
1. Những bệnh nhân mức độ trung bình,khuyến cáo khởi trị bằnguống Budesonide MMX(khuyến cáo mạnh, chất lượng của bằng chứng trung bình).
2. Những bệnh nhân mức độ từ trung bình tới nặng tổn thương tại bất kỳ vị trí nàotại đại tràng, khuyến cáo điều trị bằng corticosteroid đường uống (khuyến cáo mạnh,chất lượng bằng chứng trung bình).
3. Không khuyến cáo khởi trị đơn độc bằng thiopurines hoặc methotrexate (khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng thấp).
4. Khuyến cáo khởi trịbằng liệu pháp kháng TNF (adalimumab, golimumab hoặc infliximab) (khuyến nghị mạnh mẽ, bằng chứng chất lượng cao).
5. Những bệnh nhân dùng 5-ASA thất bại sau đó dùng liệu pháp kháng TNF cứu vãn, không khuyến cáo thêm 5-ASA để tăng hiệu quả lâm sàng (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp).
6. Những bệnh nhân khởi trị bằng infliximab khuyến cáo điều trị kết hợp với thiopurine (khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng trung bình với azathioprine).
7. Viêm loét đại trực tràng chảy máu giai đoạn hoạt động mức độ trung bình đến nặng , khuyến cáo khởi trị bằng vedolizumab(khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng trung bình).
8. Với những bệnh nhân đã thất bại với liệu pháp kháng TNF, khuyến cáo dùng vedolizumab(khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng trung bình).
9. Khuyến cáo khởi trị bằng tofacitinib 10 mg uống 2 lần/ngày trong 8 tuần (khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng trung bình).
10. Những bệnh nhânđã thất bại với liệu pháp kháng TNF, khuyến cáo dùng tofacitinib để khởi trị (khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng trung bình).
11. Những bệnh nhân trước đây đã đáp ứng với liệu pháp kháng TNF và hiện không còn đáp ứng, khuyến cáo đo nồng độ thuốc và kháng thể trong huyết thanhđể đánh giá lý do mất đáp ứng (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng rất thấp).
VI. Điều trị duy trì viêm loét đại trực tràng chảy máu mức độ trung bình đến nặng giai đoạn ổn định.
1. Những bệnh nhân từ trung bình đến nặng trước đây dùng 5-ASA đạt được thuyên giảm bệnh nhưng sau đó thất bại và hiện đang điều trị bằng thuốc kháng TNF, không khuyến cáo thêm 5-ASA vào điều trị hiện tại (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp).
2. Không khuyến cáodùng corticosteroid đường toàn thân để điều trị duy trì(khuyến cáo mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng trung bình).
3. Những bệnh nhân đáp ứng với khởi trị bằng corticosteroid, khuyến cáo dùng thiopurine để điều trị duy trì hơn là không điều trị hoặc dùng corticosteroid (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp).
4. Không khuyến cáo sử dụng methotrexate để điều trị duy trì(khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp).
5. Những bệnh nhân khởi trị bằng thuốc kháng TNF (adalimumab,golimumab, hoặc infliximab), khuyến cáo tiếp tục dùng để điều trị duy trì (khuyến cáo mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng trung bình).
6. Những bệnh nhân khởi trị bằng vedolizumab, khuyến cáo tiếp tục dùng để điều trị duy trì (khuyến cáo mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng vừa phải).
7. Những bệnh nhân khởi trị bằng tofacitinib, khuyến cáo tiếp tục dùng để điều trị duy trì (khuyến cáo mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng trung bình).
VII. Xử trí bệnh nhân nhập viện vì viêm loét đại trực tràng chảy máu cấp tính nặng.
1. Khuyến cáo điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) để ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch (VTE) (khuyến cáo mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng thấp).
2. Khuyến cáo xét nghiệm phân tìm Clostridioides difficile (khuyến cáo mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng trung bình).
3. Những bệnh nhân đồng nhiễm Clostridioides difficile, khuyến cáo điều trị Clostridioides difficile bằng vancomycin thay vì metronidazole (khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng thấp).
4. Không khuyến cáo sử dụng thường quy kháng sinh phổ rộng trong điều trị (khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng thấp).
5. Không khuyến cáo dinh dưỡng đường tĩnh mạch nhằm mục đích cho đại tràng nghỉ ngơi trong quá trình điều trị (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng rất thấp).
6. Khuyến cáo dùng methylprednisolone 60 mg/ngày hoặc hydrocortisone 100 mg 3 hoặc 4 lần mỗi ngày để khởi trị (khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng thấp).
7. Những bệnh nhân không đáp ứng với corticosteroid tiêm tĩnh mạch trong 3-5 ngày, khuyến cáo điều trị cứu vãn với infliximab hoặccyclosporine (khuyến cáo mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng trung bình).
8. Những bệnh nhân đáp ứng với infliximab, khuyến cáo điều trị duy trì bằng các thuốc cùng nhóm (khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng trung bình).
9. Những bệnh nhân đáp ứng vớicyclosporin, đề nghị điều trị duy trì bằng các thuốc nhóm thiopurines (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp).
10. Những bệnh nhân đáp ứng vớicyclosporin, đề nghị điều trị duy trìbằng vedolizumab (khuyên cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng rất thấp).
VIII. Dự phòng ung thư trên bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu.
1. Khuyến cáo nội soi toàn bộ đại tràng để tầm soát ung thư ở những bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng rất thấp).
2. Trong quá trình nội soi có thể nhuộm bằngxanh methylene hoặc indigo carmine để xác định loạn sản (khuyến cáo mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng thấp).
3. Khi soi đại tràng độ nét cao những bệnh nhân đang được theo dõi, khuyến nghị nội soi ánh sáng trắng với dải tần hẹp hoặc nhuộm soi bằng xanh methylen hoặc indigo carmine để xác định tổ chức loạn sản (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp). (5-ASA, 5-aminosalicylate; TNF, yếu tố hoại tử khối u)
Lược dịch: Summary and strength of GRADED recommendations for the management of ulcerative colitis:ACG Clinical Guideline: Ulcerative Colitis in Adults
Am J Gastroenterol 2019;114:384–413. Https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000000152; published online February 22, 2019
BS.CKI. Nguyễn Thái Bình -
(Khoa Nội tổng hợp - BVĐK tỉnh Ninh Bình)
