I. Đại cương:
Phù não là tình trạng bệnh lý gây tử vong, trong đó thể tích não tăng lên do tích tụ bất thường của dịch trong nhu mô não, dẫn đến tăng tổng lượng nước trong não. Sự tích tụ bất thường của dịch gây ra sự gia tăng thể tích não và tăng áp lực nội sọ (ICP) bao quanh bởi hộp sọ cố định. Sự gia tăng thể tích não là kết quả của sự gia tăng các thành phần của não bao gồm các mô não, máu và dịch não tuỷ (CSF), được quan sát thấy trước khi tăng ICP.
Sự gia tăng ICP trong não gây ra các tình trạng bất lợi bao gồm giảm lượng máu não, thiếu oxy, tăng áp lực của mô não và hậu quả cuối cùng là sẽ gây thoát vị não. Do đó, những điều này sẽ gây ra sự suy giảm không thể hồi phục về chức năng thần kinh và hậu quả cuối cùng là tử vong. Phù não có thể gặp trong đột quỵ thiếu máu não và chảy máu não.
Theo cơ chế sinh lý bệnh, phù não nói chung được chia làm 4 nhóm bao gồm: Phù nhiễm độc tế bào, phù mạch máu, phù thẩm thấu và phù mô kẽ. Trong đột quỵ não cấp chủ yếu gặp 2 loại là: Phù nhiễm độc tế bào và phù mạch máu.
+ Cơ chế chính của phù nhiễm độc tế bào là do tăng lượng dịch bên trong tế bào và suy bơm ion, thường gặp trong đột quỵ thiếu máu não.
+ Cơ chế chính của phù mạch máu là do hàng rào máu não bị phá vỡ dẫn đến tăng tính thấm và thoát dịch tự từ nội mạch vào ngoại mạch. Phù mạch máu thường gặp trong chảy máu não và giai đoạn sau phù nhiễm độc tế bào của đột quỵ thiếu máu não
Phù não sau đột quỵ thiếu máu não thường biểu hiện từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 4 sau khởi phát đột quỵ não, sau đó dẫn đến sự suy giảm thần kinh do dịch chuyển mô chèn ép cấu trúc đường giữa, cuối cùng dẫn đến thoát vị não trên lều hoặc móc hồi hải mã.
Hậu quả của phù não dẫn đến tăng áp lực nội sọ, nặng hơn nữa là thoát vị não.
II. Triệu chứng lâm sàng:
Dựa vào tình trạng lâm sàng để chẩn đoán phù não sẽ không đặc hiệu, đặc biệt trong giai đoạn đầu khi tình trạng tăng áp lực nội sọ chưa nhiều.
Các triệu chứng lâm sàng của phù não bao gồm:
- Đau đầu.
- Buồn nôn, nôn, chóng mặt.
- Rối loạn ngôn ngữ.
- Mất ý thức và hôn mê.
- Tăng huyết áp (Kiểm soát huyết áp bằng thuốc khó khăn).
Tuy nhiên các triệu chứng này cũng có thể chính là các triệu chứng của đột quỵ não. Như vậy để chẩn đoán chính xác phù não cần phải dựa vào hình ảnh học sọ não.
III. Triệu chứng cận lâm sàng
1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não
- Cho thấy hình ảnh giảm tỷ trọng bất thường, khi phù não lan toả sẽ dẫn tới:
+ Mất ranh giới chất xám và chất trắng.
+ Xoá các rãnh cuộn não.
+ Xoá ruy băng thuỳ đảo, nhân bèo và các bể dịch não tuỷ.
- Phù mạch máu biểu hiện bởi những vùng giảm tỷ trọng ở chất trắng.
- Tuy nhiên, chụp cắt lớp vi tính không thể phân biệt được phù mạch máu với phù nhiễm độc tế bào
2. Chụp cộng hưởng từ
- Cho thấy phù não có các vùng giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1, tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2 và Flair.
- Phù não lan toả rõ hơn nhiều trên hình ảnh MRI, điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của xung khuếch tán trong phân biệt giữa các loại phù dựa trên chỉ số khuếch tán: thấp trong phù nhiễm độc tế bào và cao trong phù mạch máu.
IV. Điều trị:
1. Điều trị nội khoa chống phù não
Một số chiến lược điều trị bảo tồn để giảm phù não và kiểm soát áp lực nội sọ sau đột quỵ bao gồm: Thở máy, tăng thông khí, liệu pháp thẩm thấu, sử dụng Barbiturat. Tuy nhiên hiệu quả của các liệu pháp thông thường này để cải thiện kết quả lâm sàng vẫn chưa được thử nghiệm. các phương pháp điều trị mới đầy hứa hẹn như: Hạ thân nhiệt, phẫu thuật mở nửa sọ giải áp.
1.1. Vị trí đầu cao
Vị trí nâng đầu vừa phải được coi là thực hành tiêu chuẩn trong xử trí tăng ICP, mặc dù kỹ thuật này chưa được nghiên cứu trong các thử nghiệm
Cơ chế giảm ICP được cho là giảm thể tích và áp lực thuỷ tĩnh, tăng dòng chảy của tĩnh mạch ở não.
Do đó, bệnh nhân đột quỵ não được đặt ở tư thế đầu cao vừa phải 15 đến 45 độ.
1.2. Thở máy và tăng thông khí
Chỉ định đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo phụ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng:
- Glasgow < 9 điểm
- Ngừng thở
- Mất các phản xạ bảo vệ đường thở
- Giảm oxy hoá máu mặc dù đã được thở oxy
- Sử dụng các thuốc chống co giật, thuốc ức chế hô hấp
Đối với bệnh nhân hôn mê hoặc có ức chế trung tâm hô hấp, đặt ống nội khí quản không chỉ để duy trì đường thở mà còn để tăng thông khí. Đối với tăng áp lực nội sọ, thông khí còn được sử dụng như một phương pháp để hạ áp lực nội sọ thông qua tăng thông khí.
1.3. Liệu pháp thẩm thấu
Việc sử dung các chất thẩm thấu để điều trị phù não tạo ra sự chênh lệch áp suất thẩm thấu trên màng bán thấm của hàng rào máu não, do đó hút nước trong khoảng kẽ và nội bảo sưng phồng vào khoang nội mạch. Manitol là một trong những chất thẩm thấu được sử dụng rộng rãi nhất để điều trị chống phù não
Liều lượng Manitol 20% dao động từ liều nạp 1g/kg và liều nhắc lại 2,5g/kg mỗi 4h.
Manitol gây tình trạng lợi tiểu thẩm thấu , do đó cần kiểm tra áp lực thẩm thấu và điện giải đồ thường xuyên.
1.4. Dung dịch muối ưu trương
Dung dịch muối ưu trương được coi là giải pháp thay thế cho Manitol để điều trị chống phù não trong các trạng thái cơ bản khác nhau
Truyền dung dịch muối ưu trương liên tục sớm: Na mục tiêu là 145-155 mmol/l, nồng độ thẩm thấu mục tiêu là 310-320 mOsm/kg, thời gian trung bình là 13 ngày ở những bệnh nhân đột quỵ não nặng
Tác dụng phụ của muối ưu trương bao gồm: suy tim xung huyết, nhiễm toan do tăng Clo máu, hạ Kali máu, hạ Magie máu. Biến chứng nguy hiểm nhất của tăng Na máu nặng là thoái hoá Myelin cầu não nhưng rất hiếm gặp.
1.5. Dung dịch Glycerol
Dung dịch Glycerol có thể có 1 số ưu điểm so với dung dịch thẩm thấu khác sử dụng trong điều trị chống phù não ở bệnh nhân đột quỵ đó là:
- Glycerol hầu như không có tác dụng phụ lớn
- Glycerol chuyển hoá được trong não sau khi đi qua hàng rào máu não, do đó làm giảm nguy cơ phù não tái phát.
- Glycerol làm tăng lưu lượng máu đến các vùng thiếu máu và cải thiện liên tục chuyển hoá năng lượng tại các vùng não thiếu máu
Glycerol có tác dụng giảm tử vong ngắn hạn sau đột quỵ thiếu máu não tuy nhiên không có hiệu quả về lâu dài. Hiện chưa có khuyến cáo chung cho việc sử dụng Glycerol thường quy ở bệnh nhân đột quỵ não cấp.
1.6. Barbiturat
Tác dụng chính của Barbiturat là làm giảm chuyển hoá ở não, giảm tỷ lệ trao đổi chất, giảm liên tục lưu lượng máu não, giảm thể tích máu não góp phần giảm hình thành phù não và tăng áp lực nội sọ.
Tuy nhiên Barbiturat cũng có thể gây ra các tác dụng phụ nghiêm trọng như hạ huyết áp, rối loạn chức năng gan, giảm hoạt động của tim hoặc nhiễm trùng nặng.
1.7. Corticoid
Các nghiên cứu sử dụng Corticoid trong đột quỵ thiếu máu não không cho thấy hiệu quả giảm tỷ lệ tử vong cũng như kết quả điều trị. Đối với bệnh nhân chảy máu dưới nhện và chảy máu não, thậm chí Corticoid còn làm tăng tác dụng phụ nghiêm trọng, Như vậy hiện nay Corticoid không được khuyến cáo để điều trị thường quy chống phù não cho đột quỵ não.
2. Hạ thân nhiệt
Điều trị hạ thân nhiệt hay kiểm soát thân nhiệt theo đích là đưa nhiệt độ trung tâm xuống dưới nhiệt độ sinh lý trong một khoảng thời gian nhất định sau đó làm ấm trở lại một cách có kiểm soát.
Hiện tại chưa có đủ bằng chứng ủng hộ cho việc kết hợp hạ thân nhiệt điều trị trên những bệnh nhân nhồi máu não diện rộng được mở sọ giảm áp hay trên những bệnh nhân nhồi máu não diện rộng. Trong thực hành lâm sàng, chỉ nên áp dụng hạ thân nhiệt điều trị trong tình huống bệnh nhân nhồi máu não diện rộng như là các biện pháp cứu nguy khi bệnh nhân không đáp ứng với các điều trị giảm áp lực nội sọ thường quy như an thần, thở máy, tư thế, các dung dịch tăng áp lực thẩm thấu…
Kiểm soát thân nhiệt theo đích trong chảy máu não không do chấn thương, chảy máu dưới nhện: Chảy máu não không do chấn thương thì sự tiến triển của khối máu tụ, phù não quanh ổ chảy máu, tắc nghẽn hệ thống não thất ảnh hưởng trực tiếp đến kết cục lâm sàng của bệnh nhân. Theo ý kiến của các chuyên gia Pháp thì áp dụng hạ thân nhiệt xuống 35-37 độ C trên những bệnh nhân chảy máu não không do chấn thương như là một biện pháp để làm giảm áp lực nội sọ.
3. Kỹ thuật mở nửa sọ giải áp
3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối với phẫu thuật mở sọ giải áp
- Tuổi: 18 - 60 (cân nhắc với nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi)
- Triệu chứng lâm sàng do tổn thương vùng cấp máu động mạch não giữa với điểm NIHSS >= 16
- Suy giảm ý thức
- Vùng nhồi máu >= 50% vùng cấp máu của động mạch não giữa hoặc thể tích nhồi máu > 145 ml trên phim chụp MRI
- Thời gian từ khi khởi phát đến khi phẫu thuật < 48h
- Gia đình bệnh nhân đồng ý tiến hành phẫu thuật
- Đối với bệnh nhân có tổn thương tiểu não gây phù não, chèn ép thân não dẫn đến suy giảm ý thức và giãn não thất có thể xem xét mở sọ giảm áp và/hoặc dẫn lưu não thất.
3.2. Tiêu chuẩn loại trừ với phẫu thuật mở sọ giải áp
- mRS trước khi bị đột quỵ não >= 2 điểm
- Đồng tử 2 bên giãn và cố định
- Tổn thương đối bên (Nhồi máu não hoặc các tổn thương nặng khác) đi kèm gây ảnh hưởng xấu đến kết cục của bệnh nhân
- Thời gian sống kỳ vọng < 3 năm
- Có rối loạn đông máu hoặc bệnh lý chảy máu đã biết
- Có bệnh lý nghiêm trọng đi kèm gây ảnh hưởng xấu đến kết cục của bệnh nhân
- Chống chỉ định với gây mê toàn thân
3.3. Các biến chứng của mở sọ giảm áp
- Giãn não thất
- Chèn éo não phía ngoài
- Nhiễm trùng
- Co giật
- Thoát vị não nghịch thường
- Hội chứng “vạt da chìm” : Đây là biến chứng muộn của mở sọ do áp lực của khí quyển cao hơn áp lực nội sọ. Biểu hiện hõm da trên phần xương bị khuyết và đau đầu khi thay đổi tư thế.
V. Tài liệu tham khảo
1. Đào Xuân Cơ, Mai Duy Tôn (2022), “ Hồi sức đột quỵ não”, Nhà xuất bản đại học Quốc gia Hà Nội.
2. “Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí đột quỵ não” Quyết định sô 5331/QĐ – BYT ngày 23/12/2020.
3. Nguyễn Chương (1991), "Đặc điểm giải phẫu chức năng não tuỷ ứng dụng vào lâm sàng thần kinh". Giáo trình cao học thần kinh, bộ môn thần kinh trường Đại học Y Hà Nội.
4. Nguyễn Văn Chương (2005), "Thực hành lâm sàng Thần Kinh học". Nhà xuất bản Y học.
5. Lê Quang Cường (2005), “Các yếu tố nguy cơ tai biến mạch máu não”, Nội san thần kinh,
6. Lê Đức Hinh, cộng sự (2008), "Tai biến mạch máu não, hướng dẫn chẩn đoán và xử trí". NXB Y học - Hà Nội.
7. Hoàng Khánh, Lê Đức Hinh (2004), "Dịch tễ học TBMMN". Nhà xuất bản Y học - Thành phố Hồ Chí Minh.
